2011 年國(guó)務(wù)院出臺(tái)的 《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》 (國(guó)發(fā) ［2011］ 23 號(hào)) 中已明確提出: 健康管理是全科醫(yī)生的基本工作內(nèi)容之一，在一定程度上明確了全科醫(yī)生在社區(qū)健康管理中的重要使命及社區(qū)作為健康管理的基地和平臺(tái)的重要作用。
鮑勇將社區(qū)健康管理定義為: 對(duì)社區(qū)健康人群、疾病人群的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估、預(yù)測(cè)、預(yù)防，維護(hù)和發(fā)展個(gè)人和家庭技能的全過程。
一.基于全科醫(yī)生的社區(qū)健康管理模式
（以福州為例）
全科醫(yī)生在社區(qū)健康管理中扮演的角色
團(tuán)隊(duì)服務(wù)隊(duì)長(zhǎng)——全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)是以全科醫(yī)生為隊(duì)長(zhǎng)，由全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士以及公共衛(wèi)生人員組成，在團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，通過分工協(xié)作，采取健康責(zé)任制管理，整合利用社區(qū)衛(wèi)生資源，由過去的單純醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)防為主的醫(yī)療模式，為居民提供一系列健康管理服務(wù)。
簽約服務(wù)負(fù)責(zé)人——全科醫(yī)生簽約服務(wù)包括公布聯(lián)系方式、提供基本診療服務(wù)、接受居民健康咨詢、普及健康教育、實(shí)行健康家訪、為居民提供大醫(yī)院預(yù)約轉(zhuǎn)診、建立居民家庭健康檔案和開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)等。
上門服務(wù)帶頭人——全科醫(yī)生執(zhí)行常規(guī)化的上門服務(wù)政策，在健康教育的基礎(chǔ)上，通過上門家訪對(duì)簽約家庭成員進(jìn)行健康危險(xiǎn)因素評(píng)估，對(duì)居民的生活作息等進(jìn)行健康指導(dǎo)。
慢性病規(guī)范化管理者——設(shè)置社區(qū)慢病管理機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)與城市醫(yī)院就診的慢性患者對(duì)接工作，追蹤慢病患者的信息來源，開展多種形式與慢病患者取得聯(lián)系，接受保健咨詢，通過健康教育等形式強(qiáng)化慢病患者的自我保健意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)慢病患者的持續(xù)健康監(jiān)督與管理，不斷推進(jìn)與大醫(yī)院在慢病治療的合作，慢病發(fā)病率和病情得到有效控制。
二.基于 PDCA 理論的社區(qū)健康管理模式
（以廣州市天河區(qū)車陂街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為試點(diǎn)）
注: P = 計(jì)劃，D = 執(zhí)行，C = 檢查，A = 糾正、處理
圖1 PDCA 社區(qū)健康管理流程圖
PDCA 社區(qū)健康管理模式基于 PDCA 循環(huán)質(zhì)量管理理論提出，是將 “健康檔案建立、危險(xiǎn)因素評(píng)估、健康干預(yù)、效果評(píng)價(jià)”4 個(gè)健康管理環(huán)節(jié)與 PDCA 循環(huán)質(zhì)量管理理論的 “Plan(計(jì)劃)，Do ( 執(zhí)行)，Check ( 檢查)，Action ( 糾正、處理)”的 4 個(gè)過程相結(jié)合，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作分為 “兩個(gè)重點(diǎn)部分”，通過 “3 個(gè)信息采集途徑”建立健康檔案，進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估，對(duì) “4 類重點(diǎn)人群”分為群體和個(gè)體，進(jìn)行“3 個(gè)個(gè)性化干預(yù)措施”。在健康干預(yù)過程中不斷發(fā)現(xiàn)新問題，改善干預(yù)措施，解決一項(xiàng)健康問題后進(jìn)入下一項(xiàng)健康管理循環(huán)，以此全面保障居民健康。
三、4CH8社區(qū)健康管理模式
4CH8社區(qū)健康管理模式是指通過健康管理的 4 個(gè)環(huán)節(jié)，針對(duì)健康管理的 4 個(gè)重點(diǎn)人群，通過 8 個(gè)居民自測(cè)的健康模塊進(jìn)行個(gè)體及人群的健康管理。
“4C”是指健康管理的 4 個(gè)環(huán)節(jié)，包括: (1) 社區(qū)診斷和健康檔案建立; (2) 健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估; (3) 社區(qū)健康風(fēng)險(xiǎn)干預(yù);(4) 健康干預(yù)和效果評(píng)價(jià)。
“4H”是指健康管理的 4 個(gè)人群及對(duì)應(yīng)的管理場(chǎng)所，包括: (1) 老年人健康關(guān)愛家園; (2) 慢性病患者健康關(guān)愛家園; (3) 婦女健康關(guān)愛家園; (4) 兒童健康關(guān)愛家園。
“8”是指 8 個(gè)健康管理模塊，包括: 生物學(xué)健康管理(血壓和血糖) 模塊、心理學(xué)健康管理模塊、社會(huì)學(xué)健康管理模塊、睡眠健康管理模塊、眼保健管理模塊、體質(zhì)量管理模塊、膳食管理模塊和體質(zhì)分析模塊。在實(shí)際操作中，將 8 個(gè)模塊轉(zhuǎn)化為不同的檢測(cè)指標(biāo)，即血壓監(jiān)測(cè)、血糖監(jiān)測(cè)、體質(zhì)量監(jiān)測(cè)、人體成分分析、骨密度檢測(cè)、眼視光檢測(cè)、心理干預(yù)、中醫(yī)綜合評(píng)估 8 個(gè)模塊服務(wù)項(xiàng)目，針對(duì)上述不同家園健康人群和疾患人群的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)。
通過 “4C”進(jìn)行逐級(jí)健康管理; 通過 “4H”將社區(qū)需要關(guān)注的人群進(jìn)行分類納入; 以 “8”個(gè)健康管理模塊為健康管理相關(guān)數(shù)據(jù)的獲取手段，三者有機(jī)結(jié)合起來，就是4CH8社區(qū)健康管理模式的核心內(nèi)容。
四、互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)健康管理服務(wù)模式
（以武漢市為例）
“互聯(lián)網(wǎng)+”為創(chuàng)新社區(qū)健康管理服務(wù)提供了新的思路，針對(duì)目前社區(qū)健康管理存在的問題，提出利用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、智能傳感技術(shù)、云計(jì)算技術(shù)、大數(shù)據(jù)技術(shù)等現(xiàn)代信息化技術(shù)手段，建立以社區(qū)健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，以社區(qū)健康管理服務(wù)系統(tǒng)為依托，同時(shí)與區(qū)域人口健康信息平臺(tái)網(wǎng)絡(luò)化聯(lián)接的互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)健康管理服務(wù)模式，面向社區(qū)居民提供個(gè)性化、專業(yè)化的智慧健康管理服務(wù)。
圖2 互聯(lián)網(wǎng)+ 社區(qū)健康管理總體架構(gòu)
步驟：
健康信息的智能采集與處理
健康數(shù)據(jù)挖掘分析與健康評(píng)估
個(gè)性化健康干預(yù)計(jì)劃制定與實(shí)施
動(dòng)態(tài)跟蹤效果評(píng)價(jià)
